跑了6次仍没报销 医保异地结算堵在最后一公里

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目前，全国各地住院费用直接结算不断推进，定点医疗机构覆盖面进一步扩大。然而，国务院检查组最近走访了许多地方，发现一些地区仍存在制度不健全、手续复杂等问题，给患者报销带来不便。

系统卡和对多重结算的限制要求“跑腿”和“垫钱”

检查组在走访调查时发现，基层群众普遍对异地就医直接结算比较满意，但也有部分群众反映由于制度建设滞后，在结算时不得不“跑腿”、“花钱”。

在浙江省的检查中，国务院第十一次检查小组发现，医疗保险结算信息系统网络被堵塞、中断、错误频繁发生，患者结算队列过长、无法结算，成为投诉热点。即使由于系统故障，一些病人已经有六个月没有得到治疗。

青海省参保人员杨崇芳告诉检查组，2018年2月18日，她从嘉兴市第二医院出院，用信用卡完成了直接结算。按照流程，信息要通过嘉兴社保中心、浙江医疗保险中心、全国医疗保险中心逐步上传，然后反馈到青海医疗保险中心信息系统。中心对患者的自付费用进行结算确认后，数据将通过浙江省医疗保险中心传输到患者所在医院，完成费用结算。

在正常情况下，整个过程可以在几秒钟内完成。但是，由于系统故障，青海省社保系统没有显示相关数据，青海省医疗保险中心无法向浙江省支付相关费用。在多次沟通失败后，医疗机构不得不协调患者家属去医院退费，然后用现金结算，用纸质材料带回青海报销。本来，结算系统可以使人少跑，但病人还是要跑一趟。

检查组发现，由于各地医疗保险结算过程中的一些限制，有些人还是要先交费。刘女士，天津市公民，父亲是河北省沽源县人，退休后一直和她一起生活在天津。去年10月1日，她的父亲因突发心律不齐被送往天津胸科医院进行手术。但由于天津胸科医院未在异地就医登记表中进行核对，刘女士只能自行垫付11万元的手术费用，然后带着报销单据返回其父亲的住处。

刘女士说:“各地医疗保险的结算政策特别好，但我还是希望执行过程能更人性化，限制少一些。”

有许多证据和复杂程序的病人在报销前后跑了6次

在国务院检查组的视察中，发现一些医疗保险经办机构要么没有一次性告知所需材料，要么要求提供证明材料，有人说“顺利报销不容易”。

张女士在贵州省安顺市普定县参加了新型农村合作医疗制度，但经常居住在省会城市贵阳。她说，今年5月至6月，她因分娩在贵阳市妇幼保健院住院。根据贵州省的规定，新型农村合作医疗制度参保人员跨市、跨州就医时，只能由省级医疗机构直接结算，贵阳市妇幼保健院等市级医院不在直接结算范围内，所以她必须从贵阳返回安顺市普定县参保报销。

但报销过程中的波折让张女士始料未及。负责办理医疗保险的乡镇卫生院工作人员表示，要建立新型农村合作存折进行报销；第二次运行存折后，我说我缺少张女士的身份证照片；照片完成后，我第三次去了。因为前两次工作的员工不在，值班员工说没关系；第四次再去，虽然收到了材料，但他们被告知没有"医院是否被指定为医疗保险医院"的证明；第五趟，我没有报销，只是要了一张“医院是否为甲等医院”的证明。最后，病人又去了医疗保险机构询问，因为没有以上两个证明，他还是不能报销。“我前后跑了6次，都被卡住了。”张女士的丈夫说，检查小组发现问题后，很多部门打电话要求他报销，甚至说他可以直接拨打卡号。

国务院第十一次检查组在浙江发现，异地就医报销时，很多经办单位需要同一张原始发票，给报销带来麻烦。

重庆的曹先生报告说，他在浙江省玉环市工作的妻子今年4月在市人民医院急诊手术中发生了费用。由于其妻子也是中国人寿保险(601628)(香港股票02628)的被保险人、无偿献血者和异地就医患者，保险公司、献血办公室和医疗保险办公室在报销时都需要提供原始发票，这让曹先生非常尴尬。经过反复协调，两个机构表示，他们可以提供发票副本，但他们要求发票保留单位在副本上加盖公章。由于手续繁琐，到目前为止，曹先生的报销还没有谈妥。

部门设置和资金管理不统一，政策宣传力度不够

近年来，我国各地医疗费用直接结算稳步推进，备案人数和直接结算金额快速增长。根据国家健康保险局发布的数据，截至2018年6月底，在国家平台上备案的人数超过267万，定点医疗机构达到10015家。全国95%以上的三级医院已接入该平台，建立了7575个二级及以下定点医疗机构。

天津市人力资源和社会保障局医疗保险制度处处长蔡若迪坦言，虽然各地的结算工作已经初见成效，但仍有一些难点和阻碍点需要进一步研究和解决。

一方面，部门设置不统一。目前，不同地方负责联网结算的行政主管部门在不同省市有所不同，在职能划分、层级划分、岗位设置等方面存在差异，使得不同地方之间沟通困难。建议国家引导各省市建立统一的工作机构，明确相关职责和标准，确保全国一盘棋。另一方面，资金管理也不统一。目前，各省市资金结算在31个统筹区域进行，每月工作量大，资金核算管理存在风险。建议国家建立统一的资金管理制度，对各省市的预付款和资金结算进行管理。

在考察过程中，检查组还发现，由于各地医疗保险结算等相关政策宣传力度不够，仍有大部分乡镇基层农村合作医疗保险人员不了解异地就医结算流程。如果你办理住院手续，你需要出示你的医疗保险卡或出示你的医疗保险身份，但有些病人不明白，医院也不会给出相应的提示。当你结账时，你发现你已经自费使用了很多药品，这些药品是不能报销的。有些人多付几万元医疗费，甚至“因病致贫”和“因病返贫”。有专家表示，异地医疗保险结算仍需最后一英里，让基层群众真正得到实惠。